再開手続きフォーム

これまで構造医学研究財団の会員としてご縁がございました方へ、会員登録再開のお手続きをご案内いたします。

再開手続きを希望する準会員のうち、学術会議の参加履歴がある方

ヘルプ写真の添付に関して

iPhoneやiPadをご利用の方

iPhoneやiPadをご利用の方は写真添付の際に設定を変更していただく必要があります。

  • STEP.01 設定を開き、カメラの欄をタップする

    設定を開き、カメラの設定をタップする

  • STEP.02 カメラの設定から、フォーマットを選択する

    カメラの設定から、フォーマットを選択する

  • STEP.03 互換性優先をタップし、青いレ点がついていることを確認する

    互換性優先をタップし、青いレ点がついていることを確認する
技術的に難しい場合

顔写真は郵送でお送りいただくことも可能です。切手代はご負担ください

宛　先： 〒862-0959
熊本市中央区白山2-4-25　構医教育機構 宛

サイズ： 縦5cm × 横3.5cm以内
12か月以内に撮影した写真をお送りください　

登録者情報 以下の入力内容を確認し、問題がなければ
最下層の「上記の内容で送信する」ボタンを押してください
顔写真 必須 方法
添付

iPhoneやiPadをご利用の方は、カメラ撮影の設定（フォーマット）を互換性優先にしてください
詳しい操作方法はこちら

お名前 必須
ふりがな 必須
性別 必須
生年月日 必須

年

月

日

メールアドレス 必須
携帯番号 必須

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保有する主たる学位
現住所 必須 郵便番号

ー

住所

住所は省略せずビル・マンション・建物名までご記載ください

電話番号

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FAX

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これまでに参加したことのある講座 必須
製品の購入希望 必須
手続書類等の送付先 必須
製品及び請求書の送付先 必須
業務関連情報
勤務先情報 必須 勤務先
名称

お勤めのない方は、勤務先名称に「なし」とご記載ください。

ふりがな
郵便番号

ー

住所

住所は省略せずビル・マンション・建物名までご記載ください

電話番号

ー

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FAX

ー

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メール
アドレス
勤務形態
種類
分院
分院名称
事業展開予定 必須 予定の有無

年

月頃

概要

事業展開の概要をご記載ください

資格・職業 必須
医療者の方はこちら
医療者以外の方はこちら
学歴

卒業年

年

卒業年

年

卒業年

年

医療系最終学歴

卒業年

年

職歴

ご記載いただくと製品購入の際にお手続きがスムーズにいく場合がございます

講座等への参加予定
今年度の講座受講 必須 本質編

月頃受講予定

基幹技能編

月頃受講予定

学術会議の参加 必須
参考情報
構造医学を知ったきっかけ 必須
紹介者 必須

ご紹介者がいない場合は「なし」とご記載ください

研鑽活動について
研鑽活動の状況 必須

構造医学の正規セミナー以外の勉強会を開催、または参加をしていますか。
（開催または参加している方は以下の質問にもお答えください）

活動の詳細 勉強会の
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頻度
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